Эстетический запрос, который оказался глубже, чем казалось
Основные жалобы были эстетическими. Ничего не болело. Десна вокруг старых металлокерамических конструкций поднялась, стали заметны темные края коронок и оголенные шейки зубов. Один из нижних передних зубов сильно потемнел после давнего лечения каналов. Не нравился Наталье и один из верхних боковых резцов: он стоял с разворотом и в улыбке выглядел более острым, почти как маленький клык.
При этом пациентке нравились природная форма и пропорции собственных зубов. Она не хотела получить совершенно другую, шаблонную улыбку. Хотелось выровнять зубы, сделать их светлее и аккуратнее, но сохранить узнаваемую естественную анатомию.
На первый взгляд задачу можно было решить локально: снять старые мосты, установить новые коронки и немного скорректировать передние зубы. После диагностики стало понятно, что такое лечение закрыло бы только видимую часть проблемы.
Что мы увидели на первом приеме
- На верхней челюсти справа стоял металлокерамический мост с опорой на зубы 1.3 и 1.5. Средний зуб — 1.4 — отсутствовал и был заменен подвесной частью моста.
- На нижней челюсти слева была похожая конструкция: мост от 3.5 до 3.7 замещал отсутствующий зуб 3.6.
- В области зубов 2.5 и 2.6 две коронки были соединены между собой. Нить между ними не проходила, поэтому качественно очищать этот участок было сложно. Если бы проблема возникла только с одним зубом, для ремонта все равно пришлось бы снимать сразу обе коронки.
- У старых конструкций оголились металлические края. В некоторых местах шейки зубов раньше пытались закрыть композитом, но со временем граница между пломбой и зубом потеряла герметичность, окрасилась и стала задерживать налет.
- На жевательных зубах находились крупные старые пломбы. Часть из них была стерта практически до состояния плоских площадок. На металлокерамических коронках появились сколы, а на отдельных участках просвечивал металл.
- В пришеечной области естественных зубов были рецессии десны и клиновидные дефекты. Нижние передние зубы стояли скученно, между ними было трудно проводить полноценную гигиену.
- Отдельно выделялся зуб 3.1. Он был давно депульпирован и со временем приобрел выраженный коричнево-красный оттенок. По характерному цвету доктор предположил, что раньше канал могли лечить резорцин-формалиновым методом — после такого лечения зубы нередко заметно темнеют.
Почему отсутствие боли не означало, что все в порядке
Наталью не беспокоили боль, неприятный запах или затрудненное жевание. Но у старых коронок уже нарушился контакт с десной, часть пломб и конструкций была изношена, а под некоторыми реставрациями по данным осмотра и рентгенологической диагностики можно было подозревать вторичный кариес.
Был и небольшой щелчок в одном из височно-нижнечелюстных суставов. Он не сопровождался болью, поэтому сам по себе не являлся основной жалобой. Но перед большим ортопедическим лечением такой признак нельзя было игнорировать.
Если заменить только старые мосты, зубы стали бы выглядеть аккуратнее. Однако сохранились бы:
- разворот переднего зуба;
- скученность нижних резцов;
- стертая анатомия жевательных поверхностей;
- темный зуб 3.1;
- прежняя высота и схема смыкания;
- нагрузка на зубы, которая уже привела к рецессиям и клиновидным дефектам.
Мы предложили сначала подготовить полость рта и выровнять собственные зубы, а уже после этого решать, какой объем керамических реставраций действительно понадобится.
Можно ли было обойтись без брекетов
Технически — да. Развернутый передний зуб можно было визуально поставить в общий ряд с помощью винира или коронки: со стороны, где зуб выступает, убрать больше тканей, а с противоположной стороны достроить объем керамикой. Но это было бы не перемещение зуба, а маскировка его положения.
Наталье нравилась природная форма собственных зубов, и она не хотела без необходимости сильно их обрабатывать. Поэтому выбрала более долгий, но более бережный путь — ортодонтическое лечение.
Брекеты должны были:
- развернуть и выровнять передние зубы;
- сделать последующее протезирование более прогнозируемым;
- создать более гармоничную форму зубных рядов;
- подготовить пространство для имплантатов;
- устранить скученность;
- уменьшить объем обработки зубов под будущие реставрации.
Здесь была важна именно последовательность ☝🏻
Имплантат после приживления становится неподвижной опорой в кости и не перемещается вместе с собственными зубами. Поэтому сначала ортодонт должен определить окончательное положение зубов и только затем дать хирургу точные координаты для имплантации.
По той же причине мы не стали сразу изготавливать постоянные коронки. После ортодонтических перемещений их положение и контакты могли бы измениться, а недавно сделанную керамику пришлось бы переделывать.
Сначала сняли старые конструкции и провели санацию
Подготовительный этап начинался с профессиональной гигиены, лечения участков вторичного кариеса и ревизии зубов под старыми коронками.
Металлокерамический мост в верхнем правом отделе сняли. Зубы под опорами осмотрели и подготовили к дальнейшему лечению.
Оставлять Наталью без зуба 1.4 было нельзя: участок находится достаточно близко к зоне улыбки. Поэтому изготовили лабораторную временную конструкцию из пластмассы, которая сохраняла внешний вид на время ортодонтии.
На нижней челюсти из старого моста убрали подвесной зуб 3.6. Коронки на соседних зубах временно сохранили: к металлокерамической поверхности можно было зафиксировать элементы брекет-системы, а менять эти коронки на постоянные до завершения перемещений не имело смысла.
Получилась промежуточная конструкция, которая выглядела приемлемо, позволяла проходить ортодонтическое лечение и не заставляла пациентку ходить с видимыми дефектами зубного ряда.
Ортодонтическое лечение
Наталье установили комбинированную брекет-систему. На передних зубах использовали эстетические керамические брекеты, а на жевательных — более практичные металлические. Дополнительно на жевательных зубах изготовили разобщающие накладки. Они временно изменили привычное смыкание и помогли вести нижнюю челюсть в более подходящем положении.
В первые дни такой прикус ощущается непривычно: зубы встречаются не там, где человек привык их чувствовать годами. Постепенно пациентка адаптировалась, и новое положение стало комфортным.
Ортодонтический этап занял около года. За это время выровняли передние зубы, устранили выраженный разворот бокового резца и подготовили пространства для будущих коронок на имплантатах.
Наталья отдельно просила по возможности сохранить верхние зубы мудрости. После обсуждения с ортодонтом стало понятно, что в ее клинической ситуации они не мешают плану лечения, поэтому удалять их не стали.
Имплантаты установили еще до снятия брекетов
Примерно на восьмом-девятом месяце лечения ортодонт подтвердил, что основные перемещения выполнены и положение будущих зубов можно считать определенным.
После этого хирург установил два имплантата:
- В области верхнего правого зуба 1.4
- В области нижнего левого зуба 3.6
Пока имплантаты приживались, ортодонтическое лечение продолжалось. Таким образом, время ожидания не было потеряно: за несколько месяцев остеоинтеграции ортодонт завершил детализацию положения зубов.
После снятия брекетов в области 3.6 уже виден формирователь десны — металлический элемент, который устанавливается на имплантат перед изготовлением коронки.
Перед протезированием восстановили объем десны
После выравнивания зубов на нижней челюсти оставались выраженные рецессии — участки, где десна опустилась и открыла часть корней. Это было важно не только с эстетической точки зрения. Тонкие и смещенные ткани сложнее поддерживать в стабильном состоянии, особенно если впереди большое ортопедическое лечение.
Хирург взял соединительнотканный трансплантат с неба и пересадил его в область нижних зубов. Задача операции заключалась в том, чтобы увеличить объем мягких тканей, закрыть рецессии настолько, насколько позволяла исходная ситуация, и создать более устойчивый контур десны.
Небольшая рецессия на верхней челюсти находилась вне основной эстетической зоны и не требовала такой же операции. Поэтому хирургическое лечение проводили только снизу.
На фотографии сразу после вмешательства видны швы и перемещенные ткани. Это технический кадр, зато он хорошо показывает реальный объем подготовки, который обычно остается за пределами фотографий красивой улыбки.
Что изменилось после ортодонтии
После снятия брекетов передние зубы уже выглядели значительно ровнее. Развернутый резец занял правильное положение, зубной ряд стал гармоничнее. Но на этом лечение нельзя было считать законченным. Оставались старые коронки на жевательных зубах, крупные пломбы, потемневший зуб 3.1 и стертая анатомия. На месте отсутствующих зубов были установлены имплантаты, но постоянных коронок на них еще не было.
Кроме того, выравнивание зубов не меняет их природный цвет. Исходный оттенок Натальи был примерно в диапазоне A3, а ей хотелось более светлую улыбку. На этом этапе мы снова обсудили варианты.
Первый вариант — базовый
Заменить оставшиеся старые коронки, изготовить отдельные коронки на имплантатах и остановиться. Такой план восстанавливал отсутствующие зубы и убирал старую металлокерамику, но не решал вопрос цвета, темного зуба 3.1 и стертой анатомии остальных зубов.
Второй вариант — расширенный
Помимо обязательных коронок включить в лечение отдельные жевательные зубы, чтобы восстановить их рельеф и получить более правильные контакты.
Третий вариант — тотальная реабилитация
Восстановить обе челюсти как единую систему: форму передних зубов, жевательные поверхности, высоту прикуса, контакты, цвет и положение нижней челюсти.
Мы не предлагали Наталье этот объем как единственно возможный с самого начала. Решение созревало постепенно. После ортодонтии пациентка увидела, что природную форму зубов действительно можно сохранить, а после цифрового планирования и примерки будущей улыбки выбрала максимальный вариант.
Сначала определили положение челюсти, потом рисовали зубы
Перед тотальным протезированием недостаточно выбрать красивую фотографию зубов и попросить техника сделать «примерно так же». Мы провели портретную фотосъемку, отсканировали верхнюю и нижнюю челюсти и сопоставили цифровые модели с лицом пациентки.
На экране оценивали:
- сколько зубов видно при улыбке;
- положение режущих краев относительно губ;
- наклон зубных рядов;
- симметрию;
- центральную линию;
- пропорции резцов и клыков;
- соотношение белой эстетики зубов и розовой эстетики десны.
Из-за стираемости зубов и небольшого щелчка в суставе мы не стали проектировать реставрации в старом привычном смыкании. Сначала в цифровой модели изменили положение нижней челюсти и увеличили высоту прикуса.
На одном из скриншотов видно, что после такого перемещения собственные зубы местами перестали соприкасаться. Это не ошибка моделирования. Эти промежутки как раз показывают, сколько утраченной ткани необходимо восстановить.
После включения белой цифровой моделировки пространства заполняются будущими реставрациями. Появляются новые режущие края, бугры и контакты.
Последовательность принципиальна:
- сначала — положение нижней челюсти;
- затем — объем и форма зубов, которые должны удерживать это положение.
Если действовать наоборот, можно сделать аккуратную керамику, которая продолжит поддерживать старую схему смыкания.
Не придумывали Наталье новые зубы, а восстановили ее собственную форму
У пациентки была гармоничная природная анатомия. Проблема заключалась не в том, что зубы изначально имели неудачную форму, а в их положении, стираемости, старых конструкциях и цвете. Поэтому зубной техник не использовал готовый универсальный шаблон.
За основу взяли собственные зубы Натальи:
- сохранили характерную форму центральных резцов;
- слегка увеличили ширину небольших боковых резцов;
- восстановили недостающую длину;
- сделали более выраженными клыки;
- вернули рельеф премолярам и молярам.
Получилась не чужая «голливудская» улыбка, а более ровная, светлая и восстановленная версия природной улыбки пациентки.
Перенесли цифровой проект во рту без обработки зубов
Следующим этапом стал mock-up — примерка будущей формы зубов. Цифровой проект напечатали на 3D-принтере, после чего с помощью специального шаблона перенесли форму во рту быстротвердеющим материалом. Собственные зубы на этом этапе еще не обрабатывали.
Наталья смогла посмотреть на себя не только на экране, но и в зеркале:
- увидеть новую длину зубов;
- оценить улыбку целиком;
- поговорить;
- сомкнуть зубы;
- понять, насколько привычным ощущается новый объем.
После этой примерки сомнения по поводу тотального варианта практически исчезли.
С mock-up Наталья ходила около месяца
Для этого клинического случая одной короткой примерки было недостаточно. Мы изменяли не только внешний вид зубов, но и высоту прикуса, а также положение нижней челюсти. Поэтому проект оставили во рту примерно на месяц. Это был тест-драйв будущего результата.
За время адаптации пациентка проверяла новые зубы в обычной жизни 🍏
Наталья жевала, разговаривала, улыбалась, привыкала к новой высоте. Оценивала, не появляется ли напряжение мышц и следила, не возникает ли дискомфорт в суставе. Ей было удобно и она адаптировалась к новому положению, жалоб на боль или затрудненное жевание не возникло. Только после этого мы получили право переходить к обработке зубов.
Зубы обрабатывали по-разному
При тотальной реабилитации слово «обточили» может создавать впечатление, что все зубы одинаково уменьшили под полные коронки. В этом случае все было сложнее.
Некоторые зубы уже много лет находились под металлокерамическими коронками и были значительно обработаны раньше. Для них требовались полноценные новые коронки.
Часть жевательных зубов имела крупные пломбы, но сохраняла достаточно собственных тканей. Здесь применяли более щадящий вариант — щечно-окклюзионные накладки. Восстанавливали наружную и жевательную поверхность, сохраняя небную стенку зуба.
Для зуба 3.1 понадобилась более выраженная обработка. Темная основа могла просвечивать через полупрозрачную керамику, поэтому нужно было создать достаточную толщину материала, способную перекрыть цвет.
После каждого этапа пациентка уходила с временными реставрациями, изготовленными по утвержденному mock-up. Без зубов она не ходила ни одного дня.
Временные конструкции сохраняли уже проверенные:
- высоту прикуса;
- положение нижней челюсти;
- форму зубов;
- длину режущих краев;
- основные контакты.
То есть после препарирования мы не начинали проектировать улыбку заново, а продолжали работать в той форме, которую Наталья уже успела проверить.
Почему для одной улыбки использовали несколько материалов
Наиболее простым для объяснения решением было бы сказать: «Все зубы сделали из одного материала». Но клинически это было бы неправильно.
У разных зубов были разные исходные условия:
- где-то сохранилось много светлой эмали;
- где-то находилась темная культя под старой коронкой;
- часть зубов требовала тонких виниров;
- часть — полноценных коронок;
- на имплантатах нужна была своя конструкция;
- на жевательных зубах применялись накладки.
Поэтому материал подбирали не по одному названию, а под конкретную задачу.
Полевошпатная керамика во фронтальной зоне
Для передних зубов выбрали полевошпатную керамику. Она создается зубным техником вручную, послойно. Это позволяет управлять не только общим цветом, но и прозрачностью режущего края, внутренней глубиной, микрорельефом и переходами оттенка.
Одно из преимуществ такой техники — возможность изготовления тонких реставраций там, где исходная ситуация позволяет сохранить большой объем эмали.
Полевошпатная керамика не является автоматически лучшей для каждого пациента. Ее результат особенно сильно зависит от мастерства техника. Но Наталья хотела получить максимально естественную фронтальную группу и не соглашалась на компромисс по эстетике, поэтому в ее случае этот вариант был оправдан.
E.max на части жевательных зубов
Там, где удавалось сохранить значительную часть собственного зуба и изготовить щечно-окклюзионную накладку, использовали дисиликат лития E.max.
Такие реставрации фиксируются адгезивно — химически связываются с тканями зуба — и позволяют восстановить жевательную поверхность без превращения каждого зуба в полную коронку.
Диоксид циркония на темных основах и имплантатах
Зубы 2.5 и 2.6 уже были значительно обработаны под старые коронки, а их основа имела темный оттенок. Здесь использовали более маскирующие циркониевые реставрации.
Коронку на имплантате 1.4 изготовили на основе диоксида циркония с керамическим нанесением и винтовой фиксацией.
Точный материал коронки на имплантате 3.6 перед публикацией лучше дополнительно подтвердить у врача.
Главная сложность заключалась в том, чтобы полевошпатная керамика, E.max и цирконий не выглядели как три разные работы. Нужно было получить один оттенок, общую степень яркости и естественный переход от передних зубов к жевательным.
С этой задачей техник справился: на финальных фотографиях границы между материалами визуально не выделяются.
Выбрали светлый, но не плоский белый оттенок
Исходный цвет зубов Натальи был примерно A3. Пациентка хотела заметно более светлую улыбку.
После сравнения вариантов выбрали оттенок Bleach 4 — BL4.
Он относится к светлой группе Bleach, но сохраняет теплый подтон. В сочетании с полупрозрачностью и внутренней структурой керамики зубы выглядят светлыми, а не меловыми.
Для потемневшего зуба 3.1 техник отдельно подбирал толщину и насыщенность материала. Темную основу удалось перекрыть, не превращая нижний резец в непрозрачное белое пятно.
Как выглядела готовая керамика до фиксации
После изготовления все реставрации сначала проверили на моделях.
Оценивали:
- форму каждого зуба;
- плотность межзубных контактов;
- длину резцов;
- положение клыков;
- рельеф премоляров и моляров;
- посадку коронок на имплантатах;
- сочетание нескольких видов керамики.
На лабораторных фотографиях особенно хорошо видна разница между группами зубов. Резцы не похожи на моляры, клыки имеют более выраженную форму, а на жевательных зубах восстановлены полноценные бугры и фиссуры.
Это важно: естественная улыбка не состоит из ряда одинаковых белых пластинок ☝🏻
Сначала примерка, затем фиксация
Примерно через две с половиной-три недели после передачи работы в лабораторию Наталья пришла на примерку. Временные конструкции сняли, а постоянные реставрации последовательно установили без окончательной фиксации.
На примерке проверили:
- точность посадки;
- форму;
- цвет;
- межзубные контакты;
- положение центральной линии;
- смыкание справа и слева;
- сочетание керамики с лицом и губами.
Только после того, как клинический результат устроил врача и пациентку, перешли к фиксации.
Полевошпатные реставрации и керамические накладки требуют особенно чистой и сухой рабочей зоны. Каждый зуб изолировали коффердамом, чтобы слюна и влага не попали между зубом и фиксирующим материалом.
Реставрации устанавливали по одной. Это позволяет точно удалить излишки цемента, проконтролировать посадку и не потерять доступ к соседним зубам. Весь этап фиксации занял два визита. Через пять-семь дней Наталья пришла на контроль.
Мы еще раз проверили:
- не осталось ли излишков цемента;
- как смыкаются зубы;
- нет ли преждевременных контактов;
- как нижняя челюсть движется вправо, влево и вперед;
- не перегружается ли отдельный зуб;
- спокойно ли выглядит десна.
После этого сделали цифровые сканы для изготовления ретенционных кап.
Результат лечения
- После лечения в полости рта больше нет старых протяженных мостов, которые связывали несколько зубов в один блок.
- Отсутствующие зубы 1.4 и 3.6 получили собственные опоры на имплантатах. Соседние зубы восстановлены отдельными конструкциями. Теперь между ними можно проводить нить, а при необходимости ремонта не придется снимать сразу весь мост.
- Ортодонтия позволила выровнять переднюю группу и сохранить природное положение собственных зубов без чрезмерной обработки.
- Пластика десны увеличила объем мягких тканей на нижней челюсти.
- Цифровое планирование и месячная адаптация на mock-up помогли определить комфортную высоту прикуса до изготовления постоянной работы.
- Керамикой восстановили цвет, длину и форму резцов, анатомию клыков, бугры жевательных зубов и контакты между верхней и нижней челюстью.
Наталья хотела светлую улыбку и она ее получила 👍🏻
При этом зубы не стали одинаковыми и плоскими. Сохранились индивидуальные пропорции, небольшие различия между центральными и боковыми резцами, естественная форма клыков и теплый оттенок в пришеечной области.
Несмотря на сочетание нескольких материалов, улыбка выглядит как единая работа. Передние зубы имеют легкую прозрачность и микрорельеф, а переход к более прочным жевательным реставрациям визуально не определяется.
Почему между нижними зубами остались небольшие «черные треугольники»
На крупных внутриротовых фотографиях между некоторыми нижними резцами заметны небольшие пространства около десны. Это не дефект фиксации и не отколовшаяся керамика.
До ортодонтического лечения нижние зубы стояли скученно. После их выравнивания коронки зубов переместились, но уровень межзубной кости и форма десневых сосочков не всегда полностью повторяют новое положение. Закрыть эти пространства керамикой было возможно. Для этого пришлось бы сильнее обработать зубы и сделать реставрации более широкими и массивными у десны.
Мы сознательно не пошли на такую обработку ради детали, которая практически незаметна при обычной улыбке и не мешает функции. Сохранили больше собственных тканей и более естественные пропорции нижних зубов.
Этот момент лучше не ретушировать на фотографиях. Он делает историю честнее и показывает, что врач принимал решение не ради идеальной картинки крупным планом, а с учетом сохранности зубов.
Как удерживаем ортодонтический и ортопедический результат
После снятия брекетов на внутренней поверхности передних зубов установили несъемные ретейнеры.
Во время протезирования часть ретейнеров приходилось снимать или переделывать, поскольку изменялась форма зубов. После фиксации постоянной керамики их установили повторно.
Дополнительно по новым цифровым сканам изготовили ретенционные капы на верхнюю и нижнюю челюсти. Наталья надевает их на ночь.
Капы помогают сохранять положение зубов после ортодонтии и защищают результат с учетом новой формы реставраций. Ретенционный период здесь не ограничивается несколькими месяцами: пациентке рекомендовано долгосрочное ночное ношение и регулярные контрольные осмотры.
Почему лечение проводили именно в такой последовательности
Эту работу нельзя было начать с выбора цвета керамики. Сначала требовалось снять старые конструкции и понять состояние зубов под ними. Затем — выровнять собственные зубы, чтобы не маскировать их положение чрезмерной обработкой. После основных перемещений — установить имплантаты туда, где должны находиться будущие коронки. Перед протезированием — увеличить объем десны на нижней челюсти. Затем определить положение нижней челюсти и спроектировать вокруг него будущие зубы. После этого перенести проект во рту и дать пациентке месяц пожить с новой высотой прикуса. И только когда стало понятно, что форма, эстетика и функция комфортны, можно было изготавливать постоянную керамику.
Каждый этап отвечал на отдельный вопрос:
- Какие зубы можно сохранить?
- Где они должны находиться?
- Куда поставить имплантаты?
- Достаточно ли тканей десны?
- В каком положении должна закрываться нижняя челюсть?
- Удобно ли пациентке с новой высотой?
- Какой материал подходит каждому зубу?
Финальные реставрации стали последним, а не первым шагом.
Наталья пришла с желанием заменить старые коронки и сделать улыбку светлее. В результате мы не только изменили ее цвет, но и устранили старые мостовидные конструкции, восстановили отсутствующие зубы на имплантатах, выровняли собственные зубы, стабилизировали прикус и создали реставрации, форму которых пациентка заранее проверила в обычной жизни.
Проведенное лечение
- профессиональная гигиена и санация полости рта;
- снятие старых металлокерамических конструкций;
- временное протезирование на период подготовки;
- ортодонтическое лечение на керамической брекет-системе;
- установка имплантатов в области 1.4 и 3.6;
- пластика десны на нижней челюсти;
- цифровой дизайн улыбки и 3D-wax-up;
- изменение высоты прикуса;
- длительный mock-up и месячная адаптация;
- временные коронки, виниры и накладки;
- полевошпатные реставрации во фронтальной зоне;
- накладки E.max на части жевательных зубов;
- циркониевые реставрации на темных основах и имплантатах;
- адгезивная фиксация с коффердамом;
- несъемные ретейнеры и ночные ретенционные капы.
