С чего началась эта история
Ситуация Елены не выглядела катастрофической. В зоне улыбки нет катастрофы, острой боли также не было, часть отсутствующих зубов уже заменили имплантами в сторонних ЛПУ. С такими зубами действительно можно ходить годами. Но если разложить состояние полости рта по участкам, проблем оказалось много.
Несколько лет назад Елена уже приходила на консультацию, но продолжила лечение в другом медицинском учреждении. Там провели костную пластику и установили три импланта на верхней челюсти справа и два на нижней.
Еще раньше в сторонней клинике был установлен имплант в области верхнего центрального резца 1.1. На нем стояла металлокерамическая коронка с искусственной розовой десной. Конструкция выполняла свою функцию, но при широкой улыбке искусственная часть десны из керамики становилась заметной.
Завершить лечение в одном месте не получилось. Разные этапы проводили разные специалисты в разное время и в разных лечебных учреждениях. В результате и импланты стоят, и коронки, и реставрации, но единого ортопедического плана нет.
Решающим поводом вернуться к лечению стал верхний центральный резец 2.1. Коронковая часть зуба вместе со старой реставрацией отломилась. Стало понятно, что очередным локальным ремонтом история уже не закончится.
Исходная ситуация
На верхней челюсти справа уже стояли три импланта, на нижней справа — два. В боковых отделах находились старые металлокерамические коронки и мостовидные конструкции.
Передняя группа выглядела неоднородно:
- На импланте 1.1 стояла металлокерамическая коронка с искусственной десной.
- У коронки на зубе 1.3 оголился край.
- Коронковая часть зуба 2.1 отломилась.
- На соседних резцах находились старые пломбы и реставрации.
- Форма и цвет центральных зубов отличались друг от друга.
Особенно заметными были изменения на нижней челюсти. Десна опустилась, открылись корни, появились клиновидные дефекты. Раньше эти участки закрывали пломбами, чтобы уменьшить чувствительность и скрыть желтый цвет корня. Часть пломб со временем выпадала, после чего их восстанавливали повторно.
Нижние передние зубы стояли неровно и были выраженно стерты. Стирались также пломбы и металлокерамика в боковых отделах. На отдельных коронках уже появились сколы.
Прикус был глубоким: верхние зубы значительно перекрывали нижние. Из-за многолетней стираемости уменьшилась высота зубов и нижней трети лица. Елена к этому привыкла и не воспринимала состояние прикуса как отдельную проблему.
Подготовка и диагностика
Перед протезированием требовалось ответить сразу на несколько вопросов:
- Можно ли сохранить зуб 2.1 после перелома?
- Как улучшить состояние десны вокруг импланта 1.1?
- Какие старые коронки и мосты нужно снять?
- Пригодны ли опорные зубы под ними?
- Достаточно ли имплантов в каждом боковом отделе?
- В каком положении должна закрываться нижняя челюсть?
- Насколько нужно увеличить высоту прикуса?
- Какой объем керамики потребуется на собственных зубах?
Если сразу сделать постоянные коронки на уже установленных имплантах, они зафиксируют старую высоту и старое положение челюсти. После восстановления остальных зубов такие конструкции пришлось бы переделывать.
Поэтому лечение начали не с цвета керамики, а с подготовки опор и мягких тканей.
Сначала решили проблему передних зубов
На фотографии до лечения видно, что центральные резцы уже заметно отличались друг от друга. Слева находилась коронка на собственном зубе 2.1, справа — металлокерамическая коронка на старом импланте 1.1.
После снятия коронки с зуба 2.1 осталась сильно разрушенная культя. В области старой реставрации были микроподтекания, вероятно, присоединился вторичный кариес. Восстановленная часть зуба потеряла опору и отломилась.
Надежно использовать такой зуб под новую коронку уже не получалось. Зуб 2.1 удалили и сразу установили имплантат.
В тот же день изготовили временную коронку. Елена не уходила из клиники с отсутствующим передним зубом. Временная конструкция закрывала зону имплантации и сохраняла внешний вид на время заживления.
Такое лечение называется одномоментной имплантацией с немедленной нагрузкой временной коронкой:
- зуб удаляется;
- в лунку устанавливается имплант;
- в тот же день фиксируется временный зуб.
Временная коронка в этом случае нужна не только для улыбки. Ее форма поддерживает ткани вокруг имплантата и помогает сохранить контур десны, пока идет приживление.
Почему понадобилась пластика десны
Отдельной задачей стал имплант 1.1, установленный несколько лет назад. На нем находился металлический абатмент — промежуточная часть между имплантом и коронкой. Сверху была зафиксирована металлокерамическая коронка с розовым керамическим фрагментом, который имитировал отсутствующую десну.
Функционально такая конструкция могла служить. Проблема была в другом: при широкой улыбке искусственная десна становилась заметной. Кроме того, уровень тканей над правым и левым центральными резцами сильно отличался.
Перед пластикой металлический абатмент сделали уже. Это освободило место для мягких тканей. После этого хирург добавил объем десны и зафиксировал ткани швами.
Одновременно формировалась десна вокруг нового имплантата в области зуба 2.1.
Белая часть зуба — это картина, десна — рама
Можно сделать очень хорошую коронку, но при недостатке тканей вокруг импланта улыбка все равно не будет выглядеть естественно. Старая конструкция с искусственной розовой десной вполне справлялась с функцией, но при широкой улыбке эта деталь становилась заметной, а уровень тканей над центральными резцами сильно отличался.
Сразу после первой операции результат не оценивали как окончательный. Десне требовалось зажить и занять стабильное положение. После снятия швов контур тканей дополнительно контролировали и корректировали временными конструкциями.
Подготовка боковых отделов
С ортопедической точки зрения, положение ранее установленных имплантов в боковых отделах позволяло продолжить лечение, но готовую конструкцию пришлось планировать с учетом уже заданных координат.
На верхней челюсти справа импланты стояли в области трех задних зубов. В зоне первого премоляра отдельной опоры не было. Переместить прижившиеся импланты невозможно, поэтому четыре зуба восстановили на трех опорах. Передний зуб в данном сегменте выполнили короткой консолью.
Это не тот вариант, который планировался бы с нуля. Но при уже установленных имплантах задача заключается не в том, чтобы мысленно переставить их в идеальные места, а в том, чтобы получить рабочую и обслуживаемую конструкцию в существующих условиях.
В противоположном верхнем боковом отделе также находились старые коронки. После их снятия и ревизии выяснилось, что один из зубов надежно сохранить не получится. В результате в этой зоне сформировался участок из трех соседних имплантатов.
Нижний правый отдел восстановили на двух ранее установленных имплантах.
Нижний зуб мудрости удалять не стали. Он не мешал будущему протезированию, рядом не было активного воспаления, а для Елены было важно его сохранить. Удаление только ради того, чтобы «все было по протоколу», пользы не дает.
Почему старые мосты не повторили
До лечения часть зубов была соединена металлокерамическими мостами. На первый взгляд единый блок кажется надежнее отдельных коронок. Но у такого решения есть недостаток.
Если под одной опорой начинается кариес, воспаляется корень или расцементируется коронка, соседние зубы продолжают удерживать всю конструкцию. Проблема некоторое время останется незаметной. Для ремонта придется распиливать на части или снимать весь мост.
Отдельные коронки ремонтопригоднее. Если проблема возникает с одним зубом, соседние коронки не пострадают.
Гигиена также становится проще. Между отдельными коронками проходит нить, а десневой сосочек получает нормальное пространство. Под соединенными элементами требуется специальная нить или ирригатор.
Поэтому там, где клиническая ситуация позволяла, старые протяженные конструкции заменили отдельными реставрациями. Соединенные конструкции оставили только в участках, где это диктовалось расположением имплантов.
Реабилитация прикуса
К этому моменту были подготовлены хирургические опоры, но постоянные зубы все еще нельзя было зафиксировать.
У Елены был глубокий прикус и выраженная стираемость. Передние зубы стали короче, жевательные поверхности — более плоскими. Нижняя треть лица визуально уменьшилась.
Если просто повторить прежнюю высоту, новые коронки останутся такими же низкими. Для нормальной анатомии резцов, клыков и жевательных зубов не хватит места.
Если, наоборот, произвольно сделать зубы длиннее, челюсти могут начать смыкаться неудобно. Нагрузка уйдет на отдельные коронки, появится напряжение мышц или дискомфорт в суставе.
Поэтому сначала определили новое положение нижней челюсти и рассчитали высоту будущих зубов.
Для планирования использовали:
- компьютерную томографию;
- цифровые модели зубных рядов;
- анализ положения суставов по МРТ;
- моделирование будущей формы зубов;
- диагностический wax-up;
- примерочный mock-up.
На цифровой модели увеличили высоту прикуса и немного изменили положение нижней челюсти. После этого появилось пространство, необходимое для восстановления стертых тканей.
Далее зубной техник смоделировал будущие коронки. Проект перенесли в полость рта временным материалом. Елена смогла заранее оценить новую высоту, поговорить, сомкнуть зубы и проверить, насколько удобно жевать.
Сначала проверяли именно положение и функцию. Цвет постоянной керамики на этом этапе еще не имел значения.
Временный этап
После утверждения формы зубы последовательно подготовили под постоянные реставрации.
Без зубов Елена не жила ни единого дня. После каждого приема устанавливались временные коронки, изготовленные по проверенному макету. Они удерживали новое положение нижней челюсти и сохраняли высоту прикуса.
Когда обе челюсти были подготовлены, временные конструкции сняли и получили рабочие слепки.
После снятия слепков временные зубы вернули на место. Постоянную работу изготавливали около трех недель.
Задача для техника: не выровнять зубы до идеала
Перед изготовлением постоянной ортопедической конструкции Елена передала нам фотографии из молодости.
Это был важный ориентир. В нижнем переднем отделе с детства сохранялась небольшая неровность. Пациентка не хотела, чтобы нижние зубы превратились в идеально симметричный ряд.
Ортодонтического лечения в этом случае не проводили. Требовалось восстановить стертые поверхности, изменить высоту прикуса и обновить форму зубов, но сохранить узнаваемую особенность улыбки.
Техник повторил характерное положение нижних резцов. Небольшие развороты остались, однако режущие края и пропорции восстановили заново.
В результате нижние зубы выглядят не как шесть одинаковых пластинок. Сохранилось ощущение естественного ряда, который принадлежал улыбке Елены и раньше.
Как работали с имплантами разных систем
Два центральных импланта были установлены в разное время и относились к разным системам. Их оси также не совпадали.
Это особенно важно во фронтальной зоне. При прямой винтовой фиксации отверстие для винта может выйти на переднюю поверхность коронки. Закрыть его пломбой можно, но на центральном резце такой участок будет заметен.
Поэтому для имплантов 1.1 и 2.1 изготовили индивидуальные абатменты из диоксида циркония. Абатменты закрутили в имплантаты, а уже на них зафиксировали отдельные керамические коронки.
Такой вариант позволил:
- компенсировать разные оси имплантатов;
- вывести две центральные коронки в одну плоскость;
- спрятать технические отверстия;
- создать более естественный переход к десне;
- отказаться от бросающегося в глаза металлического основания.
В боковых отделах эстетические ограничения были меньше. Там использовали преимущественно винтовую фиксацию. Отверстия располагаются на жевательной поверхности и закрываются композитом.
У винтовой фиксации есть практическое преимущество: при необходимости коронку можно снять, провести обслуживание и установить обратно.
Почему выбрали оттенок B1
Елена хотела светлые зубы, но без чрезмерно белого, непрозрачного оттенка.
В результате остановились на B1. Это светлый естественный цвет, который позволил сделать улыбку заметно ярче, но не превратить зубы в однотонный белый ряд.
Задача усложнялась тем, что реставрации устанавливались на разные основания:
- светлые ткани собственных зубов;
- ранее обработанные культи;
- металлические элементы старых конструкций;
- циркониевые абатменты;
- импланты разных систем.
Одинаковый оттенок керамики на разных основаниях может выглядеть по-разному. Поэтому технику требовалось контролировать не только цвет, но и толщину, прозрачность и насыщенность каждой коронки.
Финальная работа не выглядит абсолютно однотонной. У режущих краев есть легкая прозрачность, ближе к десне оттенок становится теплее. Именно такие переходы не дают светлым зубам выглядеть плоскими.
Примерка постоянных реставраций
Через несколько недель временные конструкции сняли и примерили готовую керамику.
До окончательной фиксации проверили:
- посадку каждой коронки;
- цвет центральных и боковых зубов;
- положение режущих краев;
- симметрию улыбки;
- контакты между соседними зубами;
- смыкание верхней и нижней челюсти;
- движения вправо, влево и вперед;
- работу клыков;
- форму коронок на имплантах.
Отдельное внимание уделялось переходам между разными видами опор. Центральные резцы находились на имплантатах, часть боковых зубов — на собственных корнях, жевательные конструкции — на имплантатах и ранее восстановленных зубах.
В готовой работе эти различия не должны считываться.
Фиксация с коффердамом
Передние реставрации фиксировали с изоляцией коффердамом. Синяя латексная завеса отделяет зубы от слюны и влаги.
В сухом рабочем поле можно точнее контролировать положение коронки и фиксирующий материал. Излишки цемента удаляются до того, как десна будет закрыта окончательным краем конструкции.
Сначала установили индивидуальные циркониевые абатменты центральных имплантатов. Затем на них зафиксировали коронки.
Реставрации на собственных зубах также устанавливали последовательно. Такой подход дольше, чем одновременная фиксация большого блока, но позволяет контролировать каждый контакт отдельно.
Результат лечения
После лечения во рту больше нет разрозненных конструкций, выполненных в разное время и по разным планам.
Старую металлокерамику заменили керамическими реставрациями. Центральные резцы восстановили на имплантатах. В боковых отделах сформировали полноценные жевательные поверхности.
Высоту прикуса увеличили. Передние зубы получили нормальную длину, а жевательные — выраженные бугры и фиссуры. Нижняя челюсть закрывается в том положении, которое предварительно проверяли на макете и временных коронках.
Цвет B1 сделал улыбку светлее, но сохранил естественные переходы. Центральные зубы не выглядят разнородными.
Десневой контур в области 1.1 и 2.1 стал значительно ровнее. Полностью вернуть ткани в состояние, которое бывает вокруг двух нетронутых собственных зубов, невозможно. Но искусственную розовую керамику старой коронки удалось убрать из зоны улыбки.
Нижние резцы сохранили небольшую неровность. Это не ошибка техника и не недостаток планирования. Именно такой результат хотела Елена.
Почему живые зубы не лечили «на всякий случай»
Часть собственных зубов под новые коронки остались живыми.
Раньше перед металлокерамическим протезированием каналы нередко лечили заранее. Зуб депульпировали даже без прямых показаний, чтобы он не заболел после обработки.
В нашем случае, разумеется, профилактически удалять пульпу мы не стали.
Обработку проводили с водно-воздушным охлаждением, которое снижает перегрев тканей. Объем препарирования определяли состоянием конкретного зуба и толщиной будущей реставрации.
Живой зуб не застрахован от поздней реакции. После большого протезирования отдельный зуб действительно может начать реагировать или заболеть. Но это не повод заранее лечить каналы во всех зубах.
Если симптомы появляются, лечение можно провести через небольшое техническое отверстие в коронке. После обработки каналов доступ закрывается композитом. Снимать всю керамическую реставрацию требуется не всегда.
Такой подход сохраняет живые ткани там, где для их удаления нет прямых показаний.
Почему работа не была сделана единым мостом
После лечения одна из коронок на собственном зубе со старой культевой вкладкой расцементировалась вместе с вкладкой. Конструкцию повторно зафиксировали.
Возникает логичный вопрос: не надежнее ли было соединить все коронки в один мост?
Этот эпизод хорошо показывает разницу между ощущением надежности и реальной ремонтопригодностью
Краткосрочно общий блок мог бы удержать проблемный зуб, но причина никуда бы не исчезла: расцементированная опора продолжала бы находиться под мостом, а соседние зубы маскировали бы проблему, и для ремонта пришлось бы распиливать всю конструкцию. Отдельная коронка позволила снять, проверить и повторно зафиксировать только один участок — остальные реставрации не пострадали.
Почему последовательность была именно такой
Эту работу невозможно было начать с изготовления красивых коронок. Сначала требовалось удалить разрушенный передний зуб и создать для него новую опору. Одновременно нужно было увеличить объем десны вокруг соседнего старого импланта.
Затем завершили имплантацию в боковых отделах. Только после этого стало понятно, сколько будет собственных зубов, сколько имплантов и где расположатся постоянные опоры.
Следующим этапом определили высоту прикуса и положение нижней челюсти. Вокруг этого положения смоделировали будущие зубы.
Проект перенесли во рту и проверили на временных конструкциях. Лишь после адаптации заказали постоянную керамику.
В обратной последовательности пришлось бы подстраивать прикус под уже готовые коронки. Здесь поступили наоборот: сначала создали рабочую систему, затем изготовили зубы, которые эту систему поддерживают.
Что было сделано
- снятие старых металлокерамических конструкций;
- ревизия зубов под коронками;
- удаление разрушенного зуба 2.1;
- одномоментная имплантация в области 2.1;
- немедленная временная коронка;
- пластика десны в области центральных имплантов;
- коррекция старого металлического абатмента 1.1;
- дополнительная имплантация в верхнем боковом отделе;
- КТ и цифровое планирование прикуса;
- диагностический wax-up;
- примерочный mock-up;
- временное протезирование;
- увеличение высоты прикуса;
- изготовление керамических реставраций;
- индивидуальные циркониевые абатменты;
- цементная фиксация центральных коронок;
- винтовая фиксация боковых имплантологических конструкций;
- контроль прикуса после установки.
