С чего началось лечение
На верхних зубах несостоятельные пломбы и коронки разного цвета. Режущие края стерты, корни зубов оголяются. На нижней челюсти особенно выделялся темный резец. Ранее каналы данного зуба лечили резорцин-формалиновой пастой, после которой ткани зуба со временем приобретают коричнево-красный оттенок.
Отдельной проблемой был верхний моляр 2.6. Зуб разрушился и уже не подходил для терапевтического восстановления. После проведения диагностики у верхнего центрального резца 2.1 выявили кариес корня. Визуально дефект не был заметен, передний зуб не болел.
В боковых отделах сохранялись крупные пломбы с утраченной анатомией. Нижние передние зубы стояли скученно. Из-за стираемости и неправильных контактов зубные ряды стали ниже, а исходной высоты уже не хватало для нормальной формы будущих реставраций.
При боковых движениях отдельные поверхности продолжали тереться друг о друга. На зубах уже появились площадки стираемости, клиновидные дефекты и рецессии десны.
В выбранной схеме лечения боковое движение должны были направлять клыки, а остальные зубы — своевременно разобщаться. Иначе новые реставрации продолжали бы работать в тех же условиях, в которых стерлись собственные зубы.
Собственных тканей сохранилось достаточно, и лечение ещё можно было провести прогнозируемо. В такой ситуации я считаю разумным один раз восстановить функцию от А до Я и надолго забыть о стоматологическом лечении.
Имплантация зубов
Зубы 2.1 и 2.6 удалили и одномоментно установили имплантаты Straumann.
В переднем отделе хотелось сразу поставить временную коронку на имплантат. Однако во время операции не удалось получить достаточную первичную стабильность. Имплантат нельзя было нагружать: микродвижения в первые недели могли помешать его соединению с костью.
Поэтому на имплантате 2.1 установили формирователь десны, а видимый дефект закрыли временным мостом Мэриленд, искусственный зуб приклеивается к соседним зубам «тонкими крылышками». С такой конструкцией пациентка ходила около четырех месяцев, пока имплантат приживался.
В области 2.6 временную коронку также не ставили. Даже при хорошей стабильности на жевательный зуб легко случайно дать нагрузку. На период приживления безопаснее было оставить формирователь десны, чем рисковать остеоинтеграцией ради временной жевательной поверхности.
Определяем истинную высоту прикуса
После приживления имплантатов приступили к ортопедическому планированию. Сразу переходить к постоянной керамике нельзя ☝🏻 Нужно понять, насколько можно увеличить высоту зубов и в каком положении нижняя челюсть будет закрываться стабильно.
Зубные ряды отсканировали и собрали цифровую модель. На первом варианте видна исходная ситуация: низкие стертые зубы, неровный нижний ряд и недостаток места для полноценной анатомии.
Затем выполнили цифровой wax-up. На виртуальной модели восстановили режущие края, клыки и жевательные бугры. Одновременно подняли высоту прикуса. Белые элементы на экране показывали, какой объем предстоит добавить к каждому зубу.
Такой проект дает ответ сразу на два вопроса. Становится понятно, где керамика должна добавить объем, а где выступающий зуб придется аккуратно препарировать. Кроме того, верхняя и нижняя челюсти моделируются вместе: форма одного зуба не создается отдельно от зуба-антагониста.
Коррекция скученности зубов без брекетов
Нижние резцы стояли неровно: часть зубов выступала вперед, часть находилась глубже. Перемещать корни ортодонтически в этом случае не стали. Скученность компенсировали формой будущих виниров.
На выступающих участках требовалась более выраженная подготовка. На зубах, которые находились глубже или имели меньший объем, керамика добавляла недостающую толщину. За счет разницы между подготовкой и наращиванием удалось получить визуально более ровный ряд.
Корни зубов остаются на прежних местах. Такой путь возможен, когда неровность умеренная, прикус заранее спланирован, а сами зубы всё равно нуждаются в реставрации из-за стираемости и разрушения. Здесь коррекция была частью восстановления всех зубов. Обтачивать здоровые зубы только ради маскировки выраженной скученности я не предлагаю.
Примерка будущей улыбки
Цифровой wax-up распечатали и перенесли на зубы белым временным материалом. Получился mock-up — примерочный макет будущей улыбки.
На этом этапе собственные зубы еще не были подготовлены. Пациентка заранее увидела новую длину, ширину и положение зубов. Одновременно проверяем как ощущается поднятый прикус, удобно ли говорить и жевать. С макетом пациентка ходила около недели. Это был короткий тест-драйв будущей работы.
Только после того, как убедились в том, что новая высота не вызвала дискомфорта, началась подготовка зубов.
Подготовка зубов
Подготовку разделили на несколько визитов. Сначала работали с одной группой зубов, через несколько дней переходили к следующему сегменту. После каждого этапа подготовленные зубы сразу закрывали временными коронками и винирами прямого изготовления. Форму брали из уже проверенного mock-up. Без зубов пациентка не ходила ни одного дня.
Временные конструкции решали сразу несколько задач:
- удерживали новую высоту прикуса;
- сохраняли проверенную длину и пропорции;
- защищали подготовленные зубы;
- позволяли продолжать обычную жизнь между приемами;
- давали технику клинически проверенный ориентир.
Когда подготовка обеих челюстей была завершена, временные конструкции сняли. Получили цифровые слепки верхнего и нижнего зубных рядов и зафиксировали прикус. После сканирования временные зубы вернули на место.
Длина, ширина и пропорции каждого зуба были определены. Зубному технику оставалось лишь перенести проект в постоянную керамику и вручную добавить естественный рельеф.
Проверка цифрового проекта
На следующем наборе изображений видны уже подготовленные зубы и виртуальные постоянные реставрации. Цветные участки обозначают опоры на имплантатах и отдельные конструктивные элементы.
Особенно показательна нижняя челюсть. Цифровая модель показывает, где зуб был подготовлен сильнее, а где объем добавлялся керамикой. Именно так компенсировали исходную скученность, не пытаясь сделать все зубы одинаково толстыми.
Разные конструкции для разных опор
Основания фактически каждого зуба отличались друг от друга — собственная светлая эмаль, темные зубы после старого лечения каналов и имплантаты.
На имплантатах и темных опорах применили конструкции из диоксида циркония. Этот материал помогал перекрыть цвет любого основания, даже самого темного. На остальных участках изготовили керамические виниры и коронки, которые восстанавливали форму и сохраняли естественную светопроницаемость.
Цвет оставили светлым, но с теплым подтоном. Задача заключалась не в получении максимально белых зубов, а в том, чтобы новые зубы сочетались друг с другом несмотря на разные материалы и основания.
Коронки на имплантатах зафиксировали на цемент
Для переднего имплантата винтовой канал выходил бы в область режущего края. Такое отверстие пришлось бы закрывать композитом в зоне, где это было бы заметно. Поэтому изготовили постоянный абатмент и отдельную коронку с цементной фиксацией. Для коронки на жевательном зубе выбрали цементную фиксацию по тем же причинам — пациентка не хотела видеть на жевательной поверхности техническое отверстие, закрытое пломбой.
Примерка и фиксация
Перед постоянной фиксацией конструкцию примерили и проверили по нескольким параметрам:
- посадка каждой реставрации;
- контакты между соседними зубами;
- длина и положение режущих краев;
- цвет на разных основаниях;
- смыкание справа и слева;
- боковые и передние движения нижней челюсти.
Передние реставрации фиксировали с коффердамом. Синяя латексная завеса изолирует рабочее поле от слюны и помогает контролировать каждый этап фиксации.
Десна сразу после фиксации
На фотографии, сделанной в день установки, край десны местами раздражен. Это связано с изоляцией, примеркой и самой процедурой фиксации. Через несколько недель десна стала спокойнее и плотнее прилегала к реставрациям.
Результат лечения
Восстановление изменило не только цвет зубов в зоне улыбки. Удаленные 2.1 и 2.6 получили отдельные опоры на имплантатах. На обеих челюстях восстановлена утраченная вследствие стираемости высота. У передних зубов восстановили длину, у клыков — направляющую форму, у жевательных зубов — бугры и фиссуры.
Нижний ряд стал визуально ровнее. При этом форма не была унифицирована: резцы, клыки и жевательные зубы моделировали отдельно. Теплый оттенок и небольшая прозрачность режущих краев сохранили естественный вид.
На финальных боковых фотографиях видно, что новые поверхности работают не только в статичном смыкании. При движениях нижней челюсти зубы расходятся по заранее запланированной траектории.
Что было сделано
- удаление зубов 2.1 и 2.6;
- одномоментная установка двух имплантатов Straumann;
- временный адгезивный мост Мэриленд в переднем отделе;
- период приживления имплантатов без нагрузки;
- цифровое сканирование и wax-up;
- поднятие высоты прикуса;
- примерка и недельное ношение mock-up;
- ортопедическая коррекция скученности без брекетов;
- поэтапная подготовка зубов;
- временные коронки и виниры после каждого визита;
- цифровые слепки обеих челюстей и регистрация прикуса;
- постоянные керамические виниры и коронки;
- циркониевые реставрации на имплантатах и темных опорах;
- цементная фиксация коронок на имплантатах;
- контроль смыкания и движений нижней челюсти.
