
Самая серьезная проблема — имплантат в области зубов 4.5 и 4.6, вокруг которого полностью отсутствовала как кость, так и мягкие ткани.

Как исправить дефект? Сейчас расскажем.
На верхней челюсти слева металлокерамические реставрации сохранились, справа — ранее уже удалены вместе с зубами.
На нижней челюсти во фронтальной группе зубов видим стираемость твердых тканей. Множество пломб и клиновидных дефектов. Скученность зубов в переднем отделе.
Самая сложная проблема — имплантат на месте зубов 4.5 и 4.6, вокруг которого не осталось ни кости, ни плотной десны.

Проблемой оказался имплантат, заменявший зубы 4.5 и 4.6. По результатам КТ стало ясно, что зубы 4.4, 4.7 и сам имплантат придется удалять.

Выбор метода лечения
В таких случаях существует несколько методов реабилитации. Главный принцип здесь — установить жесткий каркас. Без него кость просто не сможет расти в нужном направлении. Мягкие коллагеновые мембраны в таких случаях не подходят, нужны материалы, которые держат форму и обеспечивают стабильность. Чаще всего это либо костные блоки, либо титановая сетка, либо специальные нерезорбируемые мембраны (PTFE).
Если оставить все как есть и просто поставить имплантат, без восстановления кости, получится большой провал. Да, его можно закрыть коронкой, но такая конструкция будет выглядеть странно: огромный зуб, непропорционально длинный и громоздкий. Еще хуже, что чистить такой зуб становится сложно, а это путь к воспалениям и новым проблемам.
Есть, конечно, и другой вариант — коронки с розовой керамикой. С виду они вроде бы закрывают провал в десне, но это компромисс, а не решение. Гигиена в таких случаях тоже страдает, и природного вида добиться невозможно.
Поэтому в данном клиническом случае решили провести костную пластику. Если здоровье и возраст позволяют, это лучший выбор.
Мы выбрали реконструкцию с помощью титановой сетки. У этого метода много преимуществ: сетка изготавливается по STL модели КТ пациента, точно соответствует анатомии челюсти, с ней удобно работать. А в отверстиях сетки скрыт еще один секрет успеха — они обеспечивают проникновение питательных веществ от надкостницы и костной ткани. Через них в костный регенерат проникают остеобласты, способствующие формированию новой кости.
Основой для восстановления служит костный регенерат, состоящий из 70% это аутогенная костная ткань и 30% ксеногенная кость. Этот регенерат биологически совместим. В сетку он укладывается так, чтобы обеспечить равномерное построение новой кости.
Этап первый — удаление зубов
Проводим удаление под внутривенной седацией. Перед общей анестезией в обязательном порядке назначаем анализы крови.
За 1 час удалили сразу несколько зубов: 3.4, 3.5, 3.7, 4.5, 4.7 и имплантат 46-го зуба.
После процедуры дали пациентке подробные рекомендации и отправили на восстановление на 2 месяца:
- Первые 5 дней принимать антибиотики, чтобы исключить риск воспаления
- Нельзя посещать сауну, баню и нагружать себя физически — это важно для правильного заживления
- Показали и объяснили как ухаживать за ротовой полостью в этот период.
После удаления сформировался ярко выраженный дефект — атрофия костной ткани.


Почему уходит кость при имплантации?
В имплантации есть важное правило. Вокруг имплантата должна быть не только достаточная плотность костной ткани, но и участки плотной, кератинизированной десны.
Плотная кератинизированная десна не позволяет мышечным волокнам, которые окружают щеки и подъязычное пространство, и представлены подвижной слизистой, перемещать ткани от зубов. Без этой защиты остатки пищи и микрофлора проникали бы под десну после каждого приема пищи, что неизбежно привело бы к воспалению и разрушению тканей.
Если же вокруг зуба преобладает подвижная слизистая, то бактерии получают свободный доступ к десневой борозде. Это вызывает лизис, т.е. (растворение) костной ткани. Организм сам начинает разрушать костные структуры, создавая «биологическую ширину» — безопасное расстояние между тканями и патогенной микрофлорой.
В данном случае у пациента не было прикрепленной десны в области имплантата, что создавало подвижность мягких тканей и прикрепление бактериальной патогенной флоры на шероховатой поверхности импланта. И, как следствие, ремоделирование костной ткани в области шейки.
Когда поверхность имплантата становится доступной для налета, бактерий, слюны и других внешних факторов, начинается процесс воспаления тканей вокруг. Это состояние называется периимплантитом.
Воспаление развивается активно и охватывает площадь, значительно превышающую размеры самого имплантата.
Периимплантит приводит к разрушению десны и костной ткани. Сначала ткани теряют плотность, затем начинается их полное разрушение. В результате сделать нормальную зубную коронку, похожую на натуральный зуб, становится невозможно.
У Любови Борисовны коронка, установленная на имплантат, заметно длиннее соседних зубов
Почему длина коронки важна? Здесь работает простая механика: чем больше разница в длине коронки и длине имплантата, тем выше нагрузка на основание конструкции.Представьте имплантат длиной 8 мм, а коронку на нем — 15 мм. Это создает избыточный рычаг, который воздействует на кость и десну, постепенно разрушая их. Для одиночно стоящих имплантатов врачи стараются соблюдать обратное соотношение: длина имплантата должна превышать длину коронки, чтобы нагрузка распределялась равномерно.
Этап второй — изготовление титановой сетки
Через два месяца проводим контрольную компьютерную томографию для того, чтобы оценить с каким дефектом костной ткани имеем дело.
На основании снимков КТ создаем точную трехмерную модель челюсти пациентки.

Снимок преобразовали в физическую модель с помощью 3D-принтера. Благодаря этой модели смогли изготовить индивидуальную титановую сетку, которая идеально повторяет контуры челюсти.

Ко дню операции сетка толщиной всего 0,2 мм полностью готова и идеально повторяет анатомию нижней челюсти, ее не нужно было подгонять или корректировать на месте. Такой подход позволяет сэкономить время и сделать процедуру максимально точной.
Этап третий — костная пластика

Сетку зафиксировали на челюсти всего двумя винтами. Жесткая фиксация — это залог успешного формирования молодой костной ткани.
Регенерация возможна только между двумя «костными пиками». В нашем случае первый «костный пик» — в области зуба 4.7. Второй — в области сохранного зуба 4.4.
После заполнения сетки и фиксации закрыли рану двухрядными швами. Горизонтальные т.н. «матрасные швы» обеспечивают правильное положение лоскута, а узловые швы завершают герметизацию.

Чтобы достичь идеального результата, важны размер и форма лоскута, который мы формируем при операции. Чем больше лоскут, тем лучше будет кровоснабжение операционной области в период реабилитации, а это напрямую влияет на успешность процедуры.
На восстановление кости при таких серьезных дефектах требуется время — от 6 до 9 месяцев. На контрольных снимках видно как сетка выполняет свою задачу, а уровень костной ткани уверенно восстанавливается.
На контрольном осмотре спустя 6 месяцев увидели, что кость восстановилась, а ткани слизистой остались в хорошем состоянии. Видно то, что слой кератинизированной десны еще незначительный. На данном этапе это допустимо. Восстанавливать мягкие ткани будем в следующей серии.

Видим стабильный результат: нигде нет признаков прорезывания сетки, регенерат полностью сформирован, а место операции заживает без осложнений.
Этап пятый — снятие сетки и установка имплантатов
Операция длилась 1,5 часа, проводили под внутривенной седацией.
Снимаем титановую сетку и оцениваем состояние кости. Сетка выполнила свою функцию безупречно: благодаря питанию молодой кости через отверстия от надкостницы, покрывающего лоскута и самой кости, сформировалась новая, крепкая костная ткань.

Установка дентальных имплантатов 👇

Через 2 месяца после имплантации 👇

Этап шестой — пластика десны
Через 3 месяца после костной пластики перешли к этапу создания кератинизированной десны. Для чего вообще нужно формировать кератинизированную десну при имплантации?
У пациентки наблюдалось только горизонтальное прикрепление мышц. Не было вертикали. Мышцы крепятся горизонтально. Но если на этом этапе не уделить внимания состоянию десны, через два года кость начнет рассасываться. В результате имплантаты оголятся, и, как только пища начнет скапливаться в этой области, даже при идеальной гигиене, существует риск периимплантита. Лечение придется начинать заново…

Идеальный источник для забора плотной десны — твердое нёбо, так как оно обеспечивает плотную ткань. Однако при работе с нёбом важно учитывать анатомическое расположение нёбной артерии и глубину разреза. Чем глубже разрез, тем выше вероятность наткнуться на жировой слой или кость, что не только ухудшает качество донорской ткани, но и усиливает болезненность для пациента. Поэтому при заборе ткани важно соблюдать баланс: не заходить слишком глубоко и сохранять целостность слоев.
Использовали донорский материал с нёба пациентки, сформировали десневой контур и наложили швы. Состояние через 2 месяца после пластики десны 👇
Пренебрежение пластикой десны при имплантации приводит к периимплантиту в 8 случаях из 10!
Этап седьмой — временные коронки
Следующий этап после фиксации формирователей десны — установка временных коронок.
На имплантаты установили коронки из PMMA, а на сохранные передние зубы установили коронки из акриловой пластмассы.
Временные коронки на нижней челюсти 👇

Завершающий этап — постоянное протезирование
Устанавливаем коронки из диоксида циркония с опорой на имплантаты 👇