м. Новаторская
Ленинский проспект, 105к1

Восстановление костной ткани челюсти после периимплантита

Любовь Борисовна обратилась к нам с целым рядом проблем. На верхней челюсти были установлены металлокерамические реставрации, часть которых со временем решительно утратили былой лоск, а другая же часть ранее уже удалили вместе с зубами. Выраженная стираемость передних зубов нижней челюсти, многочисленные несостоятельные пломбы и клиновидные дефекты в пришеечной области, скученность зубов.

Содержание

Самая серьезная проблема — имплантат в области зубов 4.5 и 4.6, вокруг которого полностью отсутствовала как кость, так и мягкие ткани.

Как исправить дефект? Сейчас расскажем.

На верхней челюсти слева металлокерамические реставрации сохранились, справа — ранее уже удалены вместе с зубами.

На нижней челюсти во фронтальной группе зубов видим стираемость твердых тканей. Множество пломб и клиновидных дефектов. Скученность зубов в переднем отделе.

Самая сложная проблема — имплантат на месте зубов 4.5 и 4.6, вокруг которого не осталось ни кости, ни плотной десны.

Проблемой оказался имплантат, заменявший зубы 4.5 и 4.6. По результатам КТ стало ясно, что зубы 4.4, 4.7 и сам имплантат придется удалять.

Снимок КТ

Выбор метода лечения 

В таких случаях существует несколько методов реабилитации. Главный принцип здесь — установить жесткий каркас. Без него кость просто не сможет расти в нужном направлении. Мягкие коллагеновые мембраны в таких случаях не подходят, нужны материалы, которые держат форму и обеспечивают стабильность. Чаще всего это либо костные блоки, либо титановая сетка, либо специальные нерезорбируемые мембраны (PTFE).

Если оставить все как есть и просто поставить имплантат, без восстановления кости, получится большой провал. Да, его можно закрыть коронкой, но такая конструкция будет выглядеть странно: огромный зуб, непропорционально длинный и громоздкий. Еще хуже, что чистить такой зуб становится сложно, а это путь к воспалениям и новым проблемам. 

Есть, конечно, и другой вариант — коронки с розовой керамикой. С виду они вроде бы закрывают провал в десне, но это компромисс, а не решение. Гигиена в таких случаях тоже страдает, и природного вида добиться невозможно. 

Поэтому в данном клиническом случае решили провести костную пластику. Если здоровье и возраст позволяют, это лучший выбор. 

Мы выбрали реконструкцию с помощью титановой сетки. У этого метода много преимуществ: сетка изготавливается по STL модели КТ пациента, точно соответствует анатомии челюсти, с ней удобно работать. А в отверстиях сетки скрыт еще один секрет успеха — они обеспечивают проникновение питательных веществ от надкостницы и костной ткани. Через них в костный регенерат проникают остеобласты, способствующие формированию новой кости.

Основой для восстановления служит костный регенерат, состоящий из 70% это аутогенная костная ткань и 30% ксеногенная кость. Этот регенерат биологически совместим. В сетку он укладывается так, чтобы обеспечить равномерное построение новой кости.

Этап первый — удаление зубов

Проводим удаление под внутривенной седацией. Перед общей анестезией в обязательном порядке назначаем анализы крови.

За 1 час удалили сразу несколько зубов: 3.4, 3.5, 3.7, 4.5, 4.7 и имплантат 46-го зуба.

После процедуры дали пациентке подробные рекомендации и отправили на восстановление на 2 месяца:

  • Первые 5 дней принимать антибиотики, чтобы исключить риск воспаления
  • Нельзя посещать сауну, баню и нагружать себя физически — это важно для правильного заживления
  • Показали и объяснили как ухаживать за ротовой полостью в этот период.

После удаления сформировался ярко выраженный дефект — атрофия костной ткани.

Атрофия костной ткани после удаления имплантата зубов
Атрофия костной ткани после удаления имплантата зубов 4.4 и 4.7
Дефект костной ткани
Дефект костной ткани: вид «сверху»

Почему уходит кость при имплантации?

В имплантации есть важное правило. Вокруг имплантата должна быть не только достаточная плотность костной ткани, но и участки плотной, кератинизированной десны.

Плотная кератинизированная десна не позволяет мышечным волокнам, которые окружают щеки и подъязычное пространство, и представлены подвижной слизистой, перемещать ткани от зубов. Без этой защиты остатки пищи и микрофлора проникали бы под десну после каждого приема пищи, что неизбежно привело бы к воспалению и разрушению тканей.

Если же вокруг зуба преобладает подвижная слизистая, то бактерии получают свободный доступ к десневой борозде. Это вызывает лизис, т.е. (растворение) костной ткани. Организм сам начинает разрушать костные структуры, создавая «биологическую ширину» — безопасное расстояние между тканями и патогенной микрофлорой.

В данном случае у пациента не было прикрепленной десны в области имплантата, что создавало подвижность мягких тканей и прикрепление бактериальной патогенной флоры на шероховатой поверхности импланта. И, как следствие, ремоделирование костной ткани в области шейки. 

Когда поверхность имплантата становится доступной для налета, бактерий, слюны и других внешних факторов, начинается процесс воспаления тканей вокруг. Это состояние называется периимплантитом.

Воспаление развивается активно и охватывает площадь, значительно превышающую размеры самого имплантата.

Периимплантит приводит к разрушению десны и костной ткани. Сначала ткани теряют плотность, затем начинается их полное разрушение. В результате сделать нормальную зубную коронку, похожую на натуральный зуб, становится невозможно.

У Любови Борисовны коронка, установленная на имплантат, заметно длиннее соседних зубов

Почему длина коронки важна? Здесь работает простая механика: чем больше разница в длине коронки и длине имплантата, тем выше нагрузка на основание конструкции.Представьте имплантат длиной 8 мм, а коронку на нем — 15 мм. Это создает избыточный рычаг, который воздействует на кость и десну, постепенно разрушая их. Для одиночно стоящих имплантатов врачи стараются соблюдать обратное соотношение: длина имплантата должна превышать длину коронки, чтобы нагрузка распределялась равномерно.

Этап второй — изготовление титановой сетки

Через два месяца проводим контрольную компьютерную томографию для того, чтобы оценить с каким дефектом костной ткани имеем дело.

На основании снимков КТ создаем точную трехмерную модель челюсти пациентки.

Моделирование челюсти при экстремальной атрофии кости
Так моделируется челюсть для планирования остеопластики при экстремальной атрофии

Снимок преобразовали в физическую модель с помощью 3D-принтера. Благодаря этой модели смогли изготовить индивидуальную титановую сетку, которая идеально повторяет контуры челюсти.

Моделирование и примерка титановой сетки перед операцией
Моделирование и примерка титановой сетки перед операцией

Ко дню операции сетка толщиной всего 0,2 мм полностью готова и идеально повторяет анатомию нижней челюсти, ее не нужно было подгонять или корректировать на месте. Такой подход позволяет сэкономить время и сделать процедуру максимально точной.

Этап третий — костная пластика

Фиксация титановой сетки
Формируем операционное поле и фиксируем титановую сетку

Сетку зафиксировали на челюсти всего двумя винтами. Жесткая фиксация — это залог успешного формирования молодой костной ткани.

Регенерация возможна только между двумя «костными пиками». В нашем случае первый «костный пик» — в области зуба 4.7. Второй — в области сохранного зуба 4.4.

После заполнения сетки и фиксации закрыли рану двухрядными швами. Горизонтальные т.н. «матрасные швы» обеспечивают правильное положение лоскута, а узловые швы завершают герметизацию.

Формирование лоскута

Чтобы достичь идеального результата, важны размер и форма лоскута, который мы формируем при операции. Чем больше лоскут, тем лучше будет кровоснабжение операционной области в период реабилитации, а это напрямую влияет на успешность процедуры.

На восстановление кости при таких серьезных дефектах требуется время — от 6 до 9 месяцев. На контрольных снимках видно как сетка выполняет свою задачу, а уровень костной ткани уверенно восстанавливается.

На контрольном осмотре спустя 6 месяцев увидели, что кость восстановилась, а ткани слизистой остались в хорошем состоянии. Видно то, что слой кератинизированной десны еще незначительный. На данном этапе это допустимо. Восстанавливать мягкие ткани будем в следующей серии.

Место заживления десны после операции

Видим стабильный результат: нигде нет признаков прорезывания сетки, регенерат полностью сформирован, а место операции заживает без осложнений.

Этап пятый — снятие сетки и установка имплантатов

Операция длилась 1,5 часа, проводили под внутривенной седацией.

Снимаем титановую сетку и оцениваем состояние кости. Сетка выполнила свою функцию безупречно: благодаря питанию молодой кости через отверстия от надкостницы, покрывающего лоскута и самой кости, сформировалась новая, крепкая костная ткань.

Снятие сетки

Установка дентальных имплантатов 👇

Установка имплантатов

Через 2 месяца после имплантации 👇

Результат через 2 месяца после имплантации

Этап шестой — пластика десны

Через 3 месяца после костной пластики перешли к этапу создания кератинизированной десны. Для чего вообще нужно формировать кератинизированную десну при имплантации?

У пациентки наблюдалось только горизонтальное прикрепление мышц. Не было вертикали. Мышцы крепятся горизонтально. Но если на этом этапе не уделить внимания состоянию десны, через два года кость начнет рассасываться. В результате имплантаты оголятся, и, как только пища начнет скапливаться в этой области, даже при идеальной гигиене, существует риск периимплантита. Лечение придется начинать заново…

Создаем «защитный» слой десны
Создаем «защитный» слой десны

Идеальный источник  для забора плотной десны — твердое нёбо, так как оно обеспечивает плотную ткань. Однако при работе с нёбом важно учитывать анатомическое расположение нёбной артерии и глубину разреза. Чем глубже разрез, тем выше вероятность наткнуться на жировой слой или кость, что не только ухудшает качество донорской ткани, но и усиливает болезненность для пациента. Поэтому при заборе ткани важно соблюдать баланс: не заходить слишком глубоко и сохранять целостность слоев.

Использовали донорский материал с нёба пациентки, сформировали десневой контур и наложили швы. Состояние через 2 месяца после пластики десны 👇

Пренебрежение пластикой десны при имплантации приводит к периимплантиту в 8 случаях из 10!

Этап седьмой — временные коронки

Следующий этап после фиксации формирователей десны — установка временных коронок.

На имплантаты установили коронки из PMMA, а на сохранные передние зубы установили коронки из акриловой пластмассы.

Временные коронки на нижней челюсти 👇

Установка временных коронок

Завершающий этап — постоянное протезирование

Устанавливаем коронки из диоксида циркония с опорой на имплантаты 👇

Работу выполнили

Шор Евгений Ильич
Cтаж 19 лет
Шор
Евгений Ильич
Главный врач, стоматолог-хирург, ортопед
Основатель и Главный врач Клиники реконструктивной стоматологии. Хирург-имплантолог и ортопед.
Подробнее
Максутов Алиби Айнадинович
Cтаж 20 лет
Максутов
Алиби Айнадинович
Стоматолог-ортопед, гнатолог, имплантолог
Признанный профессиональным сообществом StomatologClub эксперт по комплексному восстановлению всех зубов.
Подробнее

Другие истории лечения

Как брекетами вытянуть ретинированный клык
Ортодонтия
Как брекетами вытянуть ретинированный клык

Молодая девушка, с красивым именем Любовь, обратилась к нам через 1,5 года после начала ортодонтического лечения на брекетах в сторонней клинике.

Протезирование всех зубов в 65 лет
Коронки и виниры
Протезирование всех зубов в 65 лет

Что делать, если под мостом на своих зубах болит? Можно ли изменить контур десны без хирургии ортопедическим способом? Знакомьтесь 👋, наш пациент — солидный мужчина в возрасте 65 лет. Бизнесмен, по полгода заграницей, спорт, здоровое питание, в общем молодец 👍

Сильная боль и щелчки в суставе челюсти
Гнатология
Сильная боль и щелчки в суставе челюсти

Наша героиня — Мария, 27 лет. Девушка обратилась с жалобами на острую боль в суставах челюсти, которая сопровождалась характерными щелчками. Мы решили проблему Марии и сейчас расскажем вам, как! А заодно объясним, почему перед любыми манипуляциями с зубами важно убедиться в правильном положении суставных головок.

Врожденное отсутствие верхних резцов🦷
Ортодонтия
Врожденное отсутствие верхних резцов🦷

Наш сегодняшний пациент — Максим, 18 лет. У Максима интересный случай — врожденное отсутствие верхних «двоек»: молочные резцы были, а коренные на их месте, к сожалению, не прорезались. Кроме того, имеющиеся зубы у пациента небольшого размера и смотрятся не очень эстетично, особенно если учесть, что Максим — рослый молодой человек.

Виниры после элайнеров
Виниры
Виниры после элайнеров

Наш пациент — Ирина, молодая девушка 35 лет. После тектонических сдвигов в личной жизни возникло непреодолимое желание что-то изменить в сторону прекрасного. Вооружившись девичьей фамилией, девушка в течение 1,5 лет проходила лечение на элайнерах в сторонней клинике. Ожидаемого результата, к сожалению, достичь так и не удалось 😢 Ирина обратилась к нам с целью получить наконец красивую, но натуральную естественную, улыбку при помощи виниров.

Врачи
Цены
Контакты