Что скрывалось за стёртыми зубами: асимметрия прикуса и смещение челюсти
У пациентки уже сформировалась выраженная стираемость верхнего и нижнего зубных рядов. Центральная линия нижней челюсти была смещена вправо, верхняя челюсть сужена, а зубы с одной стороны смыкались практически «один к одному»: нижний зуб приходился прямо напротив верхнего.
Вместо того чтобы свободно расходиться при движениях челюсти, зубы сталкивались друг с другом. На режущих краях и жевательных поверхностях постепенно исчезла нормальная анатомия, а в пришеечной области появились клиновидные дефекты.
С противоположной стороны соотношение зубов было значительно ближе к нормальному. Получилась асимметричная ситуация: одна сторона смыкалась достаточно стабильно, а вторая уводила нижнюю челюсть вправо.
Почему мы НЕ установили виниры сразу
Технически восстановить стертые передние зубы винирами было возможно. Зубы стали бы длиннее и светлее, улыбка изменилась бы практически сразу. Но соотношение зубов при этом осталось бы прежним. Новые реставрации продолжили бы сталкиваться друг с другом в тех же местах, где до этого стирались собственные зубы. Получился бы красивый внешний результат, построенный вокруг неправильной механики.
Кроме того, стираемость затрагивала не только наружную поверхность передних зубов. Была утрачена анатомия режущих краев, клыков, премоляров и моляров. Нам нужно было заново создать жевательные бугры, направляющие поверхности и контакты между верхней и нижней челюстью. Одними винирами именно в такой ситуации этого не сделать.
Поэтому лечение начали не с керамики, а с ортодонтического исправления положения зубов. Красивая улыбка в подобных случаях начинается с того где и как закрывается нижняя челюсть.
Подготовительный этап: ортодонтическое лечение
Пациентка прошла лечение на металлической брекет-системе. Ортодонтический этап занял 17 месяцев. Задача была чуть сложнее, чем просто выровнять передние зубы.
Нужно было:
- расширить суженный верхний зубной ряд
- изменить наклоны верхних и нижних зубов
- переместить проблемную сторону
- при этом удержать левую сторону, которая уже смыкалась правильно
- вывести зубы из положения «один напротив одного» в более физиологичное соотношение «один к двум»
При нормальном взаимном расположении нагрузка не концентрируется в одной точке между двумя зубами. Зуб взаимодействует с двумя антагонистами, а при боковых движениях верхние и нижние зубы могут расходиться, не разрушая друг друга.
Дополнительная сложность заключалась в том, что из-за стираемости зубы практически потеряли бугры
Именно бугры в обычной ситуации работают как естественные ориентиры и помогают нижней челюсти каждый раз закрываться одинаково.
Здесь таких ориентиров почти не осталось. Пациентка могла немного по-разному устанавливать нижнюю челюсть при смыкании. Ортодонт переместил зубы в необходимое положение, а дальнейшей задачей ортопеда стало это положение точно определить и стабилизировать.
Этап 1. Определили терапевтическое положение нижней челюсти
После снятия брекетов мы не перешли сразу к препарированию зубов. Сначала нужно было определить положение, в котором нижняя челюсть закрывается стабильно, без функционального смещения вправо, а зубы верхней и нижней челюсти могут работать согласованно. Именно это положение стало терапевтическим — тем, относительно которого затем моделировали всю будущую реставрацию.
На фотографиях видно, что мы зафиксировали не только привычное смыкание. Оценивали положение зубов спереди, справа и слева, а также смотрели, как нижняя челюсть движется в стороны. Это принципиально важный момент. Если изготовить коронки, не определив сначала правильное положение нижней челюсти, лаборатория может сделать очень красивые зубы, но они будут поддерживать старое смещение.
В нашем случае ортодонт создал правильные условия, а ортопедический этап должен был это положение сохранить.
🧾 Почему последовательность начинается именно с положения челюсти
При тотальном восстановлении нельзя сначала нарисовать красивые зубы, а потом пытаться понять, как ими жевать.
Последовательность должна быть обратной:
- Сначала мы определяем, где должна находиться нижняя челюсть
- Затем моделируем зубы вокруг этого положения
- После этого проверяем модель во рту на временных конструкциях
- И только потом переносим проверенную форму в постоянную керамику
Диагностический wax-up и временные реставрации как раз позволяют проверить новую анатомию, положение режущих краев и окклюзионную схему до изготовления окончательной работы. Такой поэтапный подход используется при комплексном восстановлении выраженно стертых зубных рядов, поскольку делает лечение управляемым и позволяет клинически оценить функцию до фиксации постоянных реставраций.
Этап 2. Сделали wax-up — восковую модель будущих зубов
Следующим этапом стало диагностическое восковое моделирование — wax-up.
На гипсовых моделях зубной техник восстановил весь объем тканей, который зубы потеряли из-за стираемости:
- длину передних зубов;
- режущие края резцов;
- форму и высоту клыков;
- бугры премоляров и моляров;
- контакты между соседними зубами;
- соотношение верхнего и нижнего зубных рядов.
При такой работе нельзя моделировать отдельно одну красивую верхнюю челюсть, а затем подстраивать под нее нижнюю. Обе челюсти проектируются одновременно, потому что каждый новый бугор на верхнем зубе должен иметь понятное место относительно нижнего зуба.
На восковой модели мы смогли заранее посмотреть, как будет выглядеть фронтальная группа, насколько удлинятся зубы и как изменится их взаимное положение. Одновременно проверили, сохраняется ли достигнутое ортодонтическое соотношение и достаточно ли пространства для керамических реставраций.
Иными словами, wax-up стал «чертежом» всей будущей работы.
Этап 3. Перенесли проект во временные коронки
Wax-up показывает, что должно получиться на модели. Но модель не умеет разговаривать, улыбаться и жевать. Поэтому следующий обязательный этап — временные коронки.
Подготовили зубы и изготовили полный комплект лабораторных фрезерованных временных коронок. Их не формировали приблизительно прямо во рту: конструкции сделали по заранее утвержденному wax-up, чтобы максимально точно перенести запланированную анатомию.
Несмотря на большой объем протезирования, все зубы пациентки оставались живыми. Проводить лечение каналов специально ради установки коронок не потребовалось.
Зачем в такой работе нужны временные коронки
Временные конструкции — это не просто зубы, с которыми пациент ходит, пока техник делает керамику. Фактически это полноразмерная клиническая проверка проекта.
На этом этапе мы оценивали:
- комфортно ли пациентке закрывать челюсть в новом положении;
- одинаково ли она каждый раз находит это положение;
- как распределяются контакты справа и слева;
- свободно ли происходят боковые движения;
- не мешают ли новые клыки и резцы;
- подходит ли длина передних зубов;
- как зубы выглядят при обычной и широкой улыбке;
- как мягкие ткани адаптируются к новым контурам.
Отдельно измеряли длину зубов и сравнивали варианты: насколько удлинять переднюю группу и нужно ли дополнительно менять длину нижних зубов. Такие решения нельзя принимать только по гипсовой модели — окончательные пропорции оцениваются во рту и в улыбке.
Временными коронками сформировали контур десны
Препарирование выполняли вертикально. После этого профиль временных коронок использовали для формирования зоны, где коронка выходит из десны.
Мягким тканям дали время адаптироваться к новым контурам. Благодаря этому постоянные реставрации изготавливались не для десны в день препарирования, а для уже более стабильного положения тканей.
Вертикальный вариант препарирования и правильно сформированные временные коронки действительно могут использоваться для управления профилем мягких тканей, однако требуют особенно точного изготовления и контроля временных конструкций.
Выбрали форму и цвет
Пациентка хотела получить заметно более светлые зубы. На временном этапе сравнивали светлые классические оттенки, в том числе варианты A1 и B1. В итоге остановились на еще более светлом оттенке из группы Bleach.
Но цвет оценивали не отдельно от формы. При тотальном протезировании слишком длинные, одинаковые и плоские зубы даже в хорошем оттенке будут выглядеть искусственно. Поэтому одновременно корректировали пропорции центральных и боковых резцов, выраженность клыков и переход к жевательной группе.
Этап 4. Изготовили постоянные керамические коронки
Только после того, как положение нижней челюсти, длина зубов, улыбка и контакты были проверены на временных конструкциях, мы перешли к постоянным реставрациям. В лаборатории техник заново воспроизвел согласованную форму на рабочих моделях.
На слайде с синим воском показан уже не первый диагностический wax-up, а рабочее лабораторное моделирование будущих коронок на отдельных разборных штампиках. На этом этапе уточняются края каждой реставрации, межзубные контакты и окончательная анатомия.
После этого изготовили постоянные керамические коронки на все функциональные зубы верхней и нижней челюсти.
Перед фиксацией реставрации проверили на разборной модели:
- точность посадки каждой коронки
- плотность контактов между соседними зубами
- положение центральной линии
- смыкание правой и левой сторон
- форму клыков
- рельеф жевательных поверхностей
На фотографиях модели особенно хорошо видно, что зубы не сделаны одинаковыми. У резцов, клыков, премоляров и моляров восстановлена разная анатомия — именно та, которая нужна каждой группе зубов для своей функции.
Затем коронки зафиксировали в полости рта. После фиксации оценили улыбку, положение режущих краев, центральную линию, состояние десны и боковые соотношения. Проверили, что зубы стабильно встречаются в центральном положении и свободно расходятся при движениях нижней челюсти.
Результат получился светлым, как и хотела пациентка, но при этом не выглядел рядом одинаковых белых пластинок. Центральные резцы, боковые резцы и клыки отличаются по ширине, длине и рельефу, а на жевательных зубах восстановлены полноценные бугры.
Этап 5. Проверили протезирование с помощью окклюзионного воска
Зафиксировать коронки — еще не значит закончить тотальное протезирование. После фиксации необходимо проверить не только то, как зубы смыкаются, когда пациент просто закрывает рот, но и то, что происходит во время движения нижней челюсти. Для этого мы сделали окклюзиограммы с помощью специального воска.
Пациентку последовательно просили:
- Просто плотно сомкнуть зубы
- Сомкнуть зубы и переместить нижнюю челюсть вправо
- Выполнить движение влево
- Выдвинуть нижнюю челюсть вперед
На фотографиях воска подписаны четыре положения:
- ICP — максимальное смыкание зубов;
- LT-R — боковое движение в одну сторону;
- LT-L — боковое движение в противоположную сторону;
- Pro — движение нижней челюсти вперед, или протрузия.
В местах активного контакта зубы продавливают или перфорируют воск. Благодаря этому мы видим не условную цветную точку, а реальную площадь контакта.
Особенно внимательно оценивали работу клыков. При боковом движении клык должен принимать направляющую нагрузку и помогать разобщать другие зубы. Одновременно проверяли, чтобы на нерабочих и язычных поверхностях не оставалось контактов, способных перегружать керамику. В положении вперед направляющую функцию должны принимать передние зубы.
Задача контроля заключалась не в том, чтобы добиться как можно большего количества контактов. Контакты должны находиться в правильных местах и появляться в правильной последовательности.
Этап 6. Проверили, как зубы работают ночью, с помощью BruxChecker
На приеме пациент выполняет движения по команде врача. Но во сне человек может двигать нижней челюстью совсем иначе. Чтобы увидеть реальные ночные траектории, мы использовали Брукс-чекер (Brux Checker).
Это тонкая диагностическая накладка с окрашенной поверхностью. Во время ночных движений зубы стирают цветной слой именно там, где происходит контакт. По получившемуся рисунку можно понять, какие зубы и какие поверхности действительно взаимодействуют во сне.
Для пациентки изготовили два отдельных брукс-чекера:
- в первую ночь она спала с диагностической накладкой на одной челюсти;
- во вторую — с накладкой на другой.
Одновременно верхнюю и нижнюю накладки не использовали, поскольку тогда они контактировали бы друг с другом и не показывали реальную работу керамических поверхностей.
Важно то, что брукс-чекер сделали не из-за жалоб пациентки и не потому, что коронки начали ломаться. Это был запланированный контрольный этап. Мы хотели удостовериться, что результат, который видим на дневных восковых пробах, сохраняется и во время непроизвольных ночных движений.
После ношения диагностических накладок стало видно, что в боковых движениях работают предусмотренные поверхности клыков. Нежелательных следов на тех буграх и язычных поверхностях, которые не должны принимать скользящую нагрузку, не обнаружили.
Брукс-чекер был разработан именно для визуализации реальных контактных траекторий при ночном скрежетании зубами. Исследования подтверждают, что он позволяет увидеть зоны, участвующие в движениях во время сна, которые невозможно полностью воспроизвести по команде в кресле.
Результат лечения
Пациентка пришла за красивыми светлыми зубами — и получила именно такую улыбку. Но результат лечения не ограничивается цветом керамики:
- Исправили асимметричное положение зубов ортодонтически
- Устранили функциональное смещение нижней челюсти вправо
- Определили и стабилизировали ее терапевтическое положение
- Восстановили утраченную длину передних зубов
- Заново создали анатомию клыков, премоляров и моляров
- Проверили новую окклюзию на временных коронках
- Перенесли подтвержденную форму в постоянную керамику
- Проконтролировали дневные и ночные движения нижней челюсти
- Сохранили все зубы живыми — эндодонтическое лечение для протезирования не потребовалось
Почему эта работа получилась стабильной
Мы не пытались закрыть неправильный прикус красивой керамикой. Сначала ортодонт переместил зубы. Затем мы нашли положение, в котором нижняя челюсть должна работать. После этого восстановили утраченную анатомию в воске, перенесли ее во временные коронки и дали пациентке возможность проверить новый прикус в обычной жизни.
И только когда форма, положение и движения были подтверждены, изготовили постоянные реставрации. После фиксации работу проверили еще дважды: сначала управляемыми движениями на окклюзионном воске, затем реальными ночными движениями с помощью брукс-чекера.
Именно поэтому последовательность здесь — не формальность и не набор лишних процедур.
Каждый этап отвечал на отдельный вопрос:
- Где должна находиться нижняя челюсть?
- Какой должна быть форма зубов?
- Удобно ли пациентке с этой формой?
- Правильно ли зубы работают днем?
- Что происходит с зубами ночью?
Только после получения всех этих ответов тотальное протезирование можно считать завершенным 👌🏻
